巨潮WAVE
文 | 布谷
管控放开之初，“新冠特效药”Paxlovid的火热程度无需赘言。
彼时，这款辉瑞旗下的新冠治疗口服小分子药物，在国内市场正处于一药难求的状态。由于供不应求、处方开具门槛高等缘由，想在医保定点医院购买到这款“P药”难之又难，据多家媒体报道，在一些私下交易中，P药已经被炒作到上万元。
而此时，尽管民众对Paxlovid的需求降温，但围绕着Paxlovid的乱象仍层出不穷：有本身并不需要P药的人恶意囤货；有严格适用群体的Paxlovid被用在不该用的病人身上；私人重金购买的药物因为缺乏医生指导，不敢给感染者服用……
各种利益的交织之下，当下的Paxlovid似乎已经脱离了药品的属性，而是由于其稀缺性和高价格而被炒作和投机。这本身就是一种扭曲。
实际上，被炒到天价的所谓“特效药”有它的实用效果，但也不应被神话。Paxlovid即便作为新冠治疗药物，也存在很多局限性。盲目的追捧和炒作，只会对公众造成误导，它也不是人畜无害的“脑白金”。
89%有效率虚实
89%的有效率并不等于对89%的患者有效果。
年前，辉瑞Paxlovid 89%的有效率的标题曾在很多媒体上出现。在这样的信息影响下，舆论场上对P药的疗效开始出现过于乐观的态度。
但需要指出的是，临床试验中的有效性评价与一般人口中的有效性并不是同一个概念。89%的有效率并不等于对89%的患者有效果。
要理解这个问题，首先需要解释下“89%的有效率”是如何计算出来的。
在P药的第一个随机对照临床试验EPIC-HR中，高重症（住院或死亡）风险的患者被分为两组，分别接受Paxlovid和安慰剂治疗，观察4周后计算两组患者实际发生重症的比例。
EPIC-HR研究的最终分析显示，在1039个接受P药治疗的患者中，进展为重症有8个（0.77%）；而在1046个对照组（安慰剂治疗）患者中，出现重症事件的数目为66个（6.31%）。根据药物有效率的公式可以计算出89%的数字。
但简单对比两组数据就会发现，这约1000多人中，Paxlovid治疗组相比安慰组实际上只减少了58个重症。
也就是说，即使是有基础病的新冠感染者，94%的患者也不需要住院，而及时使用P药把不需要住院的比例提高到了99%左右。这可以帮助我们更好地理解P药的真正效果。
此外，Paxlovid还有另外一个需要解决的问题，是复阳问题。
自Paxlovid获得紧急使用授权以来，复阳的案例不断涌现，甚至是美国总统拜登、第一夫人吉尔-拜登、白宫首席医疗顾问福奇在使用Paxlovid后也没能逃脱转阴后又复阳的命运。一项发表在MedRxiv上的研究表明，11000多名服用 Paxlovid 的患者，治疗后7天和30天的反弹率分别为3.53%和5.4%，
对于为何会出现复阳，目前科学界还没有明确的答案。目前被最多科学家认可的假说是药物暴露不足。
P药的作用原理是通过抑制病毒的蛋白酶，来抑制病毒的复制，因此P药并不能直接杀死病毒。在将人体内病毒降到一定数量以下后，如果人体的免疫系统没有被完全激活，一些隐匿着的新冠病毒就会再次兴风作浪。
因此，此前辉瑞CEO也曾提出，在服用完一个疗程Paxlovid后，如果新冠症状出现反复，医生应该再给患者第二个疗程用药。言下之意就是增加用药时长，服用更多P药。
局限性不应回避
P药与其他100多种药物结合使用时，都可能会产生不良影响。
除了有效性问题需要被厘清之外，根据目前的研究，Paxlovid还有三大已被确证的局限性。
首先，患者只有在症状发作5天内接受Paxlovid治疗才有相应的效果，且越早接受治疗效果越好。超过5天后服用，效果将大大降低。
这也是由P药的作用原理决定的。如上文所言，P药并不能直接杀死病毒，其作用原理是通过抑制病毒的蛋白酶，来抑制病毒的复制。一旦治疗不及时，患者体内的新冠病毒已经开始大量复制了，P药的效果将会大大降低。
换句话说，P药的主要疗效是阻止高风险患者的新冠病程向危及生命的重症发展，而不能让危重症新冠患者起死回生。
以目前P药在国内的紧缺程度来看，很多人仍然买不到P药，即使花费时间精力、尝尽各种渠道买到了，错过用药时间窗口的情况非常常见。
其次，对于没有基础疾病的普通人来说，尤其是65岁以下的人群，Paxlovid并没有太好的治疗效果。
以色列最大的医疗机构2022年8月在《新英格兰医学杂志》上发表的研究显示，在6.6万名40-64岁人群中，接受 Paxlovid 治疗的新冠患者住院率为每10万人15.2例，未接受治疗的患者为每10万人15.8例，二者相差并不大。
这或许是因为奥密克戎毒力的下降，导致年轻人、中年人感染病毒后症状较轻；且新冠疫苗接种率的提升，也使得人们的对新冠病毒抵抗力增强，因此最终是否服用P药差异不够显著。因此P药并不是随便什么人都能吃的“万能药”，这是一种舆论的误导。
第三，Paxlovid还存在非常多用药的禁忌。
FDA（美国食品药物管理局）在批准Paxlovid成为口服抗新冠病毒药物时就提到，该药物的副作用可能包括味觉受损、腹泻、高血压和肌肉疼痛等。并且不推荐严重肾、或肝功能损害者使用。因此，在使用P药时，医生实际上是在评估患者实际情况和药效后，两害相权取其轻。
更值得重视的是，P药与高达100多种药物共同服用时，都会造成潜在的不良反应。
NIH（美国国家卫生院）的COVID治疗指南警告说，当P药与其他100多种药物中的任何一种结合使用时，可能会产生不良影响。特别是老年病人在接受Paxlovid治疗时，可能需要调整他们的日常服药计划。
来源：中华临床感染病杂志
国家传染病医学中心组织国内34位感染、呼吸、重症、药学专家编写的《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》也明确指出，P药的代谢容易与多种常见药物发生相互作用，进而影响彼此的疗效。
这些药物包括了阿呋唑嗪、哌替啶、胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、伏立康唑、秋水仙碱、利福布汀、鲁拉西酮、氯氮平、喹硫平、麦角衍生物、西沙必利、洛伐他汀，辛伐他汀、西地那非、地西泮、氟西泮、口服咪达唑仑和三唑仑等等。
这也在一定程度上说明了，为何中国官方至今仍对这款药持相当谨慎的态度。
“特效药”之称并无依据
“特效药”的说法，于科学和药品监管法规并没有依据。
通常来说，特效药都是经过严格临床评价后被公认的。只有在疫情阶段性结束后，经过对疫情进行一个宏观的复盘，综合总结分析疫情救治情况，然后其中发挥良好临床疗效，且副作用轻微的药物，才有资格获得特效药的称谓。
通过还原P药的作用机制、试验效果和临床应用情况，不难发现所谓“神药”、“特效药”的说法，于科学和药品监管法规并没有依据。
P药对于有基础病的人来说，是两害相权取其轻，因为它不能跟大多数治疗基础病的药物联用；而对于没有基础疾病的普通人来说也效果甚微，“高达89%有效率”的表述也如前文所指出的那样，值得推敲。
更重要的是，P药一方面价格昂贵、购买困难；另一方面其作用原理又决定了患者只有在症状发作5天内服用才有相应的效果，患者服用的时间紧迫。这就决定了P药满足国内患者的需求必然非常困难。
尤其国内广大的农村市场，春节期间还将有大量人群往返造成人群聚集，大多数老百姓显然无法在农村便捷地获得P药。
结合中国国情——特别是下沉市县的实际情况来看，大多数中国老百姓更需要疗效更确切、联用风险更低、价格更低的的新冠药品，国家层面的各类资源也会向这个方向倾斜。
目前国产新冠口服药的市场之战早已打响，入局者包括真实生物、众生药业、先声药业、君实生物、科兴制药、歌礼制药等。已经获批的药品如阿兹夫定，其每疗程的价格远低于辉瑞的P药。
此外，即便P药未来足量供应放开销售，其自身局限性也决定了并不是对每一个感染者都合适。对于那些无法负担P药昂贵价格的感染者、固定服用药物与P药会产生不良反应的感染者们来说，国产新冠药是非常重要的补充。
而无论是辉瑞的P药、已上市的阿兹夫定还是待上市的多款国产新冠药，都各有其优点及短板，盲目的追捧和炒作之风应该停一停，让患者可以根据自身的实际情况，进行更加理性的选择。
参考文献：
1.EPIC-HRInvestigators． Oral Nirmatrelvir for High-Risk， Nonhospitalized Adults withCovid-19． N Engl J Med． 2022 Apr 14；386（15）：1397-1408． doi：10.1056/NEJMoa2118542．
2.Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge | NEJM
3.NIH官网https：//www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antivirals-including-antibody-products/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/
4．《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》
---延伸阅读: