界面新闻记者 |
为孩子投保50万元保额的重疾，因暴发性心肌炎身故后只能获赔一万余元的已交保费。这一案例将友邦人寿推上风口浪尖，也激发了社会对于保单重疾定义的探讨。
与恶性肿瘤相比，心脑血管疾病虽然高发，但在重疾中的理赔案例却远少于恶性肿瘤。这其中一大原因便在于心脑血管疾病在保险合同中的定义非常之严苛，不仅要满足病理上的相关指标，还需要满足90天或180天的疾病状态要求。
这当中究竟是医疗条件所限，还是另有隐情？
儿童心肌炎拒赔风波
据了解，事情的起因是2022年，张女士为女儿购买了友邦人寿承保的重疾险，保额为50万，年保费4632元。
今年2月，张女士女儿因流感并发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。
5天后，张女士向保险公司申请理赔，但友邦方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。
根据严重心肌炎的定义，需满足“心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；及被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动”这三项条件。张女士女儿显然不满足该要求。
对于身故案例，赔偿标准则是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士只能获退还3年保费1.38万，而不是理赔50万。
身故退还保费这一规定实际依据《中华人民共和国保险法》第三十三条规定——“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。”
法律条款中提到的限额，目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。
为规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。
张女士因不满该理赔决定，选择向律师求助。后因律师的介入和舆论发酵，负责此案的律师在社交媒体上表示，此案已按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。
上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦向界面新闻表示，友邦最初的拒赔有一定合同依据，但太机械。因为暴发性心肌炎未被纳入现行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，且保险的条款对“心肌炎”限定条件较为严格，而实际病例因病情过急往往达不到这些条件。“死亡已经是疾病最严重的后果。从情理上和从医学的规律上，都有不当之处。”
陈禹彦认为，此次事件中，虽然投保人得到了满意结果，但这仅仅是个案上的处理，后续如何形成行业内的处理规范，甚至上升到一定的立法层面，最终让社会有良好的参照模板进行后续同样类似赔案的处理，才是更值得反思和深究的问题。
“该事件暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的问题这个问题在司法实践上也普遍地存在，除了28项重疾定义内的疾病外，其他疾病基本在理赔时候都会遇到这个问题，希望这个事情能推动行业对相关条款进行优化。”陈禹彦表示。
谁在抬高心脑血管疾病理赔门槛？
心脑血管疾病是中国 “头号健康杀手”， 根据中国国家卫生健康委员会及世界卫生组织（WHO）数据，心脑血管疾病（包括脑卒中、冠心病、高血压性心脏病等）占全国总死亡人数的45%以上，远超其他疾病。
然而从保险公司的理赔报告中，却可以发现恶性肿瘤才是最大的重疾赔付原因。恶性肿瘤占重疾险理赔70%以上，心脑血管疾病占15%-20%。
其原因在于，癌症赔付优势在于“确诊即赔”，而心脑血管疾病常因生存期条款导致实际赔付率降低。
如严重脑中风后遗症要求"功能障碍持续180天"，但暴发性心肌炎、急性脑出血等疾病可能在数小时内致死，患者无法满足生存期要求。
治疗方式与保险条款的差异也影响了心脑血管疾病的理赔。
冠状动脉介入手术（支架）被多数重疾险归为轻症（赔付30%保额），而开胸搭桥术才符合重症标准（赔付100%）。然而2024年数据显示，我国冠心病介入手术占比达92%，传统开胸手术仅占8%，导致绝大多数患者仅能获轻症赔付。这种条款设计实质将现代主流治疗方式排除在重疾保障外。
再比如诊断技术更新未同步，2020年重疾新规仍沿用血管狭窄百分比作为冠心病赔付标准，但冠脉血流储备分数（FFR）等新技术已能更精准评估心肌缺血程度。在一些案例中，患者FFR
重疾险对心脑血管疾病的严格要求，一方面是不够与时俱进的设置，另一方面也有保险公司难言之隐。
有健康险产品经理向界面新闻表示，心脑血管疾病具有高复发率、高致残率、治疗周期长的特点。较长的观察期（如180天）可更准确评估疾病对身体的长期影响。避免短期理赔风险。
若观察期过短，投保人可能在疾病早期即申请理赔，而此类情况可能通过治疗快速康复，不符合“重大疾病”永久损伤的赔付标准。
不过她表示，更重要的是，费率是根据发生率来定的，如果降低获赔难度，寿险公司都面临巨大偿付压力，所以每次做出来标准定义，都考虑更新发生率表。“在制定时需要考虑人口基数和道德风险。过去的费率表都考虑的是标准体客群未来的发生风险，没有考虑逆向选择问题。”
“有部分客户意识到重疾险的理赔原则，用病体换来子孙一套房子或者一辆车，所以有很多逆选择客户就这么变成了发生率增长的不良因素。”该产品经理表示。
另外，保险销售端的竞争与误导助长了重疾赔率的偏离，代理人为获得佣金，忽视客户的健康申报也加剧了在理赔时保险公司与客户的矛盾。
心脑血管疾病理赔的高门槛本质是风险识别成本与人性博弈的产物。当"确诊即赔"的恶性肿瘤理赔率高达70%时，需要复杂条件触发的心脑血管疾病赔付率不足20%，这种差异折射出保险产品风险分担机制的不平衡。
保险公司通过严苛条款抵御逆向选择和道德风险，但过度防御可能削弱保险的保障本质。未来需在精算公平与人文关怀之间找到平衡，让保险真正成为抵御健康风险的"安全网"，而非文字游戏的"免责墙"。